Dietlicious Poradnia Dietetyczna – Dietetyk Wrocław

Formularz pierwszej wizyty

*Wymagane

    Imię*

    Kod podany po umówieniu spotkania*

    Rok urodzenia*

    Rodzaj wykonywanej pracy *
    np. praca siedząca od 8 do 16; praca fizyczna na trzy zmiany (6-14, 14-22, 22-6) itp.

    Masa ciała (w kg)*

    Wzrost (w cm)*

    Cel wizyty/oczekiwania związane z wizytą u dietetyka *
    np. redukcja masy ciała, alergie pokarmowe, nauka zasad zdrowego odżywiania, redukcja cholesterolu, praca nad motywacją itp.

    Czy występują inne dolegliwości? *
    Można zaznaczyć wiele odpowiedzi, jeśli nie występują w polu inne proszę wpisać "brak"

    Wywiad chorobowy *
    Choroby obecnie występujące, leczenie, przebyte operacje

    Choroby przebyte w dzieciństwie, młodości, wieku dojrzałym *
    Proszę opisać jakie były to schorzenia lub wpisać BRAK

    Wywiad ginekologiczny *
    Miesiączki - czy regularne, ciąże, porody, poronienia lub NIE DOTYCZY

    Czy były już stosowane jakiekolwiek diety? *
    Jeśli tak to jakie, jakie były rezultaty, samopoczucie?

    Czy obecnie stosowane są leki/suplementy diety? *
    Jeśli tak, proszę wypisać nazwy

    Na jakie schorzenia chorują lub chorowali Pani/Pana krewni? *
    Mama, ojciec, dziadkowie, rodzeństwo, inni krewni

    Nieprawidłowości w wynikach badań *
    np. wysoki poziom cholesterolu, niski poziom hemoglobiny, wysoki poziom cukru i inne:

    Czy zdarzają się Pani/Panu napady apetytu lub jego brak? *

    tak, napady apetytutak, brak apetytunie

    Czy zdarzają się Pani/Panu podjadać w nocy? *

    taknie

    Czy zdarza się Pani/Panu zajadać emocje? *

    taknie

    Czy pali Pani/Pan papierosy? *

    taknie

    Jak często pije Pani/Pan alkohol i jaki? *

    Jakie napoje pije Pani/Pan w ciągu dnia i jakie? *

    Proszę wymienić produkty lub grupę produktów szczególnie lubianych *
    Warzywa - jakie, owoce - jakie, produkty zbożowe (pieczywo, makarony, płatki, kasze) - jakie, produkty mleczne - jakie, mięsa - jakie, ryby - jakie, jaja, orzechy, nasiona, pestki. Ulubione dania, np. spaghetti z sosem pomidorowym i mięsem, barszcz, sałatka jarzynowa, kanapki itp.

    Proszę wymienić produkty za którymi Pani/Pan nie przepada *
    Warzywa - jakie, owoce - jakie, produkty zbożowe (pieczywo, makarony, płatki, kasze) - jakie, produkty mleczne - jakie, mięsa - jakie, ryby - jakie, jaja, orzechy, nasiona, pestki. Nielubiane dania, np. zupy mleczne, jajecznica, duszony szpinak itp.

    Proszę wymienić produkty, które Pani/Panu szkodzą *
    Np. produkty mleczne - wzdęcia, tłuste potrawy - zgaga itp.

    Czy posiada Pani/Pan jakieś produkty w domu w zapasie, które chciałaby/łby Pani/Pani wykorzystać w jadłospisie?
    Np. mam zapas kaszy gryczanej, mam kilka puszek pomidorów krojonych, mam całe opakowanie orzechów włoskich, mam zamrożone truskawki itp.

    Jak Pani/Pan ocenia swój poziom umiejętności gotowania? *
    Czy lubi Pan/Pani gotować? Czy przygotowuje Pan/Pani posiłki samodzielnie? Czy korzysta Pan/Pani z barów/restauracji?

    Proszę wymienić godziny Pani/Pana posiłków *
    Mogą być także zakresy, np. 7-9, 12-13, 18-20 itd.

    Proszę określić najczęstszy stopień sytości po odejściu od stołu po posiłku: *

    Czuję znaczny niedosyt Czuje się mocno najedzony/najedzona

    Proszę określić podejmowaną przez Panią/Pana aktywność fizyczną: *
    np. aerobik 2xtygodniowo po 60 minut, bieganie 1xtygodniowo po 20 min., siłownia 3xtygodniowo po 1,5h, rower - kilkugodzinne wycieczki 1xmiesięcznie, spacery codziennie po 30 min. lub BRAK


    UWAGI WŁASNE: *


    PROSZĘ O WYPEŁNIENIE DZIENNICZKA ŻYWIENIOWEGO Z OSTATNICH 3 DNI: *
    Proszę podać przynajmniej jeden dzień weekendowy. Np. NIEDZIELA: 7:00 kanapka z masłem i wędliną, kawa z mlekiem i łyżeczką cukru, 12:00 serek wiejski z bułką grahamką, pomidor, 16:00 3 ziemniaki, kotlet drobiowy panierowany, surówka z kapusty kiszonej, 21:00 2 tosty z serem i ketchupem. W międzyczasie baton musli, gruszka i kilka winogron, szklanka soku jabłkowego, 2 herbaty z cukrem, PONIEDZIAŁEK: 8:00 owsianka z mlekiem i miodem, kawa z mlekiem... itd.


    Proszę określić stopień Pana/Pani motywacji do podjęcia działania: *

    bardzo mała bardzo duża

    Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o Poradni Dietetycznej Dietlicious?

    Scroll Up